Tipos de cálculo renal: oxalato de cálcio, ácido úrico e outros

Nem toda pedra nos rins é igual. Essa é uma das primeiras lições que aprendemos como urologistas, e uma das mais importantes para quem quer entender e tratar o problema. Quando um paciente chega ao consultório com um cálculo renal, a primeira pergunta que faço é: de que tipo é essa pedra? A resposta muda completamente a estratégia de prevenção, o tratamento e até o prognóstico. No primeiro artigo desta série, expliquei o que é o cálculo renal; no segundo, por que ele dói tanto. Agora vou apresentar os principais tipos de cálculo, como cada um se forma e o que cada um significa para você.

## A classificação dos cálculos

Os cálculos renais são classificados principalmente pela sua composição química, ou seja, pelo mineral que predomina na pedra. Essa composição pode ser identificada pela análise laboratorial da pedra após sua eliminação ou remoção, e é fundamental para orientar o tratamento preventivo. Embora existam vários tipos, a grande maioria dos cálculos se divide em poucas categorias principais, que respondem por cerca de 90% dos casos.

## Oxalato de cálcio: o mais comum

O cálcio é o protagonista da maioria das pedras renais. Cerca de 70% a 80% dos cálculos são compostos por oxalato de cálcio, seja na forma de whewellita (monoidratada) ou weddelita (dihidratada). O oxalato é uma substância presente em muitos alimentos, como espinafre, beterraba, ruibarbo, nozes, chocolate e chá preto, e também é produzido pelo próprio fígado. Quando a urina está supersaturada de cálcio e oxalato, eles se combinam e cristalizam.

É importante entender que o cálcio na dieta não é o vilão. Na verdade, dietas muito pobres em cálcio podem aumentar o risco de pedras, porque o cálcio alimentar se liga ao oxalato no intestino e reduz sua absorção. O problema costuma ser o excesso de sódio, que aumenta a excreção de cálcio pela urina, e a baixa ingestão de água, que concentra a urina. Os cálculos de oxalato de cálcio são frequentemente associados a hipercalciúria (excesso de cálcio urinário) e hiperoxalúria (excesso de oxalato urinário).

## Fosfato de cálcio: quando o pH importa

Os cálculos de fosfato de cálcio representam cerca de 10% a 15% dos casos e tendem a se formar em urinas mais alcalinas, com pH mais alto. Eles são mais comuns em certas condições, como a acidose tubular renal e o hiperparatireoidismo, e frequentemente aparecem associados a cálculos de oxalato de cálcio. As formas mais comuns são a apatita e a brushita. A brushita, em particular, é uma pedra dura e difícil de fragmentar, o que pode influenciar a escolha do tratamento.

O manejo dos cálculos de fosfato de cálcio envolve controlar a excreção de cálcio e manter o pH urinário em uma faixa adequada. Em muitos casos, o tratamento é semelhante ao dos cálculos de oxalato de cálcio, com foco em hidratação, controle do sódio e da proteína animal e, quando indicado, uso de medicamentos como tiazídicos para reduzir a excreção de cálcio.

## Ácido úrico: a pedra da dieta e do metabolismo

Os cálculos de ácido úrico representam cerca de 5% a 10% dos casos e têm uma característica particular: são as únicas pedras que podem ser dissolvidas com tratamento clínico. Eles se formam quando a urina está ácida (pH baixo) e supersaturada de ácido úrico, uma situação comum em pessoas com gota, com dieta rica em purinas (carnes vermelhas, vísceras, frutos do mar) e naquelas que se desidratam com frequência. A baixa ingestão de água e o excesso de proteína animal são os grandes vilões desse tipo de pedra.

A boa notícia é que os cálculos de ácido úrico costumam responder muito bem ao tratamento clínico: alcalinização da urina com citrato de potássio, aumento da ingestão de água e, em alguns casos, medicamentos que reduzem a produção de ácido úrico, como o alopurinol. Como são radiotransparentes, ou seja, não aparecem bem na radiografia simples, exigem exames como tomografia ou ultrassom para serem detectados.

## Estruvita: a pedra da infecção

Os cálculos de estruvita, também chamados de cálculos de infecção, representam cerca de 10% dos casos e são formados por fosfato de amônio e magnésio. Eles se desenvolvem em urinas alcalinas, na presença de bactérias produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella, que quebram a ureia e aumentam o pH urinário. Essas pedras costumam ser grandes, podem preencher toda a pelve renal (formando o chamado “cálculo coraliforme” ou “staghorn”) e estão associadas a infecções urinárias de repetição.

O tratamento dos cálculos de estruvita é mais desafiador, pois exige a remoção completa da pedra e o controle da infecção. Se fragmentos ficarem para trás, a infecção tende a persistir e a pedra a recrescer. O tratamento geralmente envolve cirurgia, muitas vezes por via percutânea, associada a antibioticoterapia adequada.

## Cistina: a pedra genética

Os cálculos de cistina são raros, representando cerca de 1% dos casos, mas merecem destaque por sua origem genética. Eles ocorrem em pessoas com cistinúria, uma doença hereditária que faz os rins excretarem excesso de cistina, um aminoácido pouco solúvel. Essas pedras tendem a ser recorrentes, grandes e duras, e exigem tratamento especializado com alta ingestão de água, alcalinização e, em alguns casos, medicamentos como a penicilamina ou a tiopronina.

## Por que identificar o tipo é tão importante

Identificar a composição do cálculo é essencial por várias razões. Primeiro, porque orienta a prevenção: cada tipo de pedra tem fatores de risco específicos, e a estratégia para evitar recorrência muda conforme a composição. Segundo, porque orienta o tratamento: uma pedra de ácido úrico pode ser dissolvida clinicamente, enquanto uma de brushita ou cistina costuma exigir cirurgia. Terceiro, porque ajuda a detectar doenças subjacentes, como hiperparatireoidismo, gota ou distúrbios metabólicos, que precisam ser tratados.

Por isso, quando um paciente elimina uma pedra, recomendo que ela seja coletada e enviada para análise laboratorial. Da mesma forma, a avaliação metabólica — exames de sangue e urina que medem cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato e outros parâmetros — é fundamental para entender por que a pedra se formou e como prevenir as próximas.

## Como o tipo de pedra é identificado?

A identificação da composição da pedra pode ser feita de duas formas principais. A primeira é a análise laboratorial da pedra eliminada ou removida: o paciente é orientado a urinar através de um coador ou filtro, coletar o cálculo e levá-lo ao laboratório, onde técnicas como a espectroscopia de infravermelho identificam sua composição exata. A segunda é a avaliação indireta, por meio de exames de urina e sangue, que sugerem o tipo de pedra com base nos níveis de cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato e no pH urinário.

## Cálculos mistos

Na prática, muitos cálculos não são de um único tipo, mas mistos — uma combinação de minerais, com um componente predominante. Por exemplo, um cálculo pode ter núcleo de oxalato de cálcio e camadas de fosfato de cálcio. O tratamento e a prevenção são orientados pelo componente predominante e pelos fatores de risco identificados. Isso reforça a importância de uma avaliação completa, que combine a análise da pedra com a avaliação metabólica do paciente.

## A importância da avaliação metabólica

A avaliação metabólica é o passo seguinte à identificação do tipo de pedra, e consiste em exames que investigam por que o paciente forma pedras. A coleta de urina de 24 horas mede o volume e a concentração de cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio e magnésio, enquanto os exames de sangue avaliam cálcio, ácido úrico, PTH e função renal. Com esses resultados, o urologista identifica alterações como hipercalciúria, hiperoxalúria, hipocitratúria ou hiperuricosúria, e monta um plano de prevenção personalizado, que pode incluir mudanças na dieta, aumento da hidratação e, quando necessário, medicamentos.

## O papel da dieta na formação de cada tipo

A dieta influencia diretamente a formação dos diferentes tipos de cálculo. Uma dieta rica em sódio e proteína animal favorece pedras de cálcio e de ácido úrico. Alimentos ricos em oxalato, consumidos em excesso e sem cálcio associado, favorecem pedras de oxalato de cálcio. A baixa ingestão de água é fator comum a todos os tipos. Entender essa relação é fundamental para a prevenção personalizada, e por isso a avaliação do tipo de pedra e dos hábitos alimentares caminha junto. No artigo sobre prevenção, vamos detalhar as recomendações dietéticas para cada situação.

## Conclusão

Os cálculos renais não são todos iguais, e conhecer o tipo é o primeiro passo para um tratamento eficaz e uma prevenção inteligente. Do oxalato de cálcio, o mais comum, ao ácido úrico, que pode ser dissolvido, cada pedra conta uma história sobre o metabolismo e os hábitos do paciente. Nos próximos artigos, vamos ver como o diagnóstico é feito e quais as opções de tratamento.

Leia o artigo anterior desta série: Por que o cálculo renal dói tanto? Entenda a cólica renal — https://urologistadrbrunomuller.com.br/blog/por-que-o-calculo-renal-doi-tanto-entenda-a-colica-renal/

## Quando procurar um urologista

Procure um urologista se você eliminou uma pedra e quer saber sua composição, se tem episódios recorrentes de cálculo renal, se tem histórico familiar de pedras ou se deseja fazer uma avaliação metabólica para entender o risco de novas pedras. A identificação do tipo de cálculo é o ponto de partida para a prevenção.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui consulta médica. Em caso de sintomas, procure um urologista.